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關于印發《湛江市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值結算實施辦法》的通知

發布日期:2018-12-05 17:33:47      來源:湛江市人社局    點擊量:loading...

    湛部規2018—42
關于印發《湛江市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值結算實施辦法》的通知
  湛人社【2018】340號
各縣(市、區)人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局,市社會保險基金管理局,各定點醫療機構:
現將印發《湛江市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值結算實施辦法》給你們,請認真遵照執行
 
湛江市人力資源和社會保障局   湛江市衛生和計劃生育局
                               2018年12月4 日
 
 
湛江市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值結算實施辦法
第一章   總則
 
第一條 為切實保障湛江市基本醫療保險參保人(包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員,下稱“參保人”)的醫療保險權益,合理控制住院醫療費用,進一步完善基本醫療保險支付制度,有效推進分級診療政策的落實,根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65號)及《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費的通知》(粵人社函〔2017〕3457號)等相關文件精神,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 充分利用醫保付費制度改革,推進分級診療、“大病不出縣”醫改方向的落實,支持我市高水平醫院的建設,進一步控制住院醫療費用的不合理增長,按照“診治能力范圍內,同病同治同付費”的原則,推進“按質付費”醫保付費方式的逐步落實,有效引導醫療機構提高服務質量。根據不同級別、類別醫院的病案質量、診治能力、學科水平,將全市定點醫療機構分A、B、C、D、E和F等六類醫院。在充分考慮三級綜合醫院收治病例伴隨較多并發癥的實際情況,結合我市實際,對于A類醫院(主要是三級綜合醫院)按照病種分值結合病種分值基準庫與DRG的CMI作為系數的復合式付費方案,對于非A類醫院(B、C、D、E、F類醫院,主要包括二級、一級、基層醫院及專科醫院)則按照各檔病種分值付費方案。各定點醫療機構的類別可根據實際情況每年作適當的調整。
第三條 本辦法根據醫保“復合式付費”方式改革的方向,結合病種分值法與DRGs質量與能力的量化評估體系,根據廣東省人力資源和社會保障廳(省人社廳)公布的病種分值、廣東省衛生和計劃生育委員會(省衛生計生委)政務中心的CN-DRGs分組器的相關指標,結合我市近年的病案數據作為制定本辦法的主要依據。
第四條 參保人在本統籌區內的基本醫療保險定點醫療機構(下稱“定點醫療機構”)發生基本醫療費用,按照基本醫療保險有關規定,屬個人支付部分的由定點醫療機構向參保人收取,屬基本醫療保險統籌基金(下稱“醫保基金”)支付部分的由定點醫療機構記賬,社會保險經辦機構按本辦法與定點醫療機構進行結算。
第五條 本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則,在基本醫療保險市級統籌的基礎上,按照“總額控制、病種賦值、分月預付、年度結算”的辦法,將醫保基金年度可分配資金總額(下稱年度可分配資金總額),按各定點醫療機構年度病種分值總和進行分配結算。
 
   第二章  A類醫院病種分值確定
 
第六條 A類醫院是指省衛生計生委及湛江市衛生和計劃生育局(市衛計局)、湛江市人力資源和社會保障局(市人社局)在本結算年度認定的包括廣東醫科大學附屬醫院、湛江市中心人民醫院、廣東省農墾中心醫院在內的三級綜合醫院(附件3 《全市各定點醫院的分類及檔次》)。
第七條 為體現A類醫院收治疾病的復雜性以及保持三級綜合醫院開放競爭,支持各三級綜合醫院收治更復雜的疾病并開展新技術,結算時按每個病例入DRG組后的CMI乘以該病例在《A類醫院病種分值基準表》(附件1)對應的分值,按不保底不封頂的辦法進行結算,助推三級醫院的高水平建設;每個DRG組的CMI是以湛江全市標桿值近兩年的數據進行測算,未入DRG組的病案按照《A類醫院病種分值基準表》中病種的分值進行結算。此結算方式對住院病案首頁質量要求很高,本實施辦法出臺年度此計算方式僅適用于A類醫院B類別的定點醫療機構,通過住院病案首頁質量測評、DRGs學科均衡性評測等指標達到省三級綜合醫院平均水平并通過市人社局、市衛計局的認定后,可申請此種結算方式。
第八條 《A類醫院病種分值基準表》的病種遴選及分值計算方法與《非A類醫院病種分值分檔表》(附件2)的計算方法相同。根據DRGs只按病種消耗資源多少不區別診治方式的測算規則,《A類醫院病種分值基準表》中主要診斷的診療方式全部為“常規治療”。在本辦法執行過程中,因應我市高水平醫院建設,對需要特別支持的新技術,可申請同一診斷的其他治療方式并按相應規則確定其分值。
 
      第三章   A類醫院病種分值、檔次及醫院系數的確定
 
第九條 A類醫院是指除A類醫院外的其他醫保定點醫療機構(詳見附件3),結合各類醫院的病案質量、診治能力、學科水平以及DRG的相關CMI、綜合能力指數等指標,將其分為B、C、D、E、F等五個類別。
第十條 根據省人社廳公布的病種分值及省衛計委政務中心公布的全省DRGs相關指標,結合病種分值法、DRGs質量與能力的量化評估體系、我市近年的病案數據確定本辦法的《非A類醫院病種分檔分值庫》。
第十一條 病種分值作為醫保基金支付的權重參數,按疾病發生的醫療費用之間的比例關系確定相應的分值,綜合體現其醫療耗費成本。
第十二條 市社會保險經辦機構根據全市定點醫療機構近年發生病案資料,以病案首頁第一診斷(主要診斷)病種的病種編碼為基礎,按國際疾病分類ICD-10編碼亞目(小數點后一位數),結合診治方式(廣東省ICD-9手術和操作代碼)刪除5例及以下非常見病種的數據后,進行分類匯總,篩選出常見病種5034個。
第十三條 市社會保險經辦機構根據篩選確定的常見病種以其實際住院次均費用的總和除以常見病種的病種數,確定病種的固定參數。
第十四條 根據市區各類醫院的平均費用與病種分值庫中不同病種的全市的平均值的比值作為相對權重的系數,確定所有病種所屬的級別。參照省衛計委公布的DRGs相關指標,按費用調和均值與全市調和均值的比值,并結合CMI等相關參數區分病種難易程度,將5034個病種分為三檔,權重小于或等于0.5(權重≤0.5)的1071個病種為第一檔,權重大于0.5小于或等于1(0.5<權重≤1)的2566個病種為第二檔;權重大于1(權重>1)的1397個病種為第三檔。
第十五條 市社會保險經辦機構統計每個檔次病種在對應類別定點醫療機構近年住院病例的費用,去掉費用最高的2.5%和最低的2.5%病例后,以剩余病例的次均費用作為該檔病種的住院次均費用的基準值,每病種基準值除以病種的固定參數后,與同亞目疾病、費用相近的病種進行合并統計,得出各檔病種的標準病種分值庫。
新增的病種按上述病種分值確定方式增編。
第十六條 鼓勵和引導定點醫療機構按類別收治對應檔次的病種。對應類別的定點醫療機構收治對應檔次或低檔次的病種其系數為1。各定點醫療機構收治不同檔次病種的系數明細表見下表。
各定點醫療機構收治不同檔次病種的系數明細表

 

 
 
 
 
 
    病種檔次

 

   系數
醫院類別
第一檔病種
(1071個)
第二檔病種
(2566個)
第三檔病種
(1397個)
B類醫院
1
1
0.9
C類醫院
1
1
0.7
D類醫院
1
0.9
0.50
E類醫院
1
0.55
0.25
F類醫院
1
0.45
0.20
 
 
 
 
第四章 病種分值結算
 
第十七條 我市病種分值結算分2個結算單元:全市城鎮職工基本醫療保險為1個結算單元,全市城鄉居民基本醫療保險為1個結算單元。
第十八條 城鎮職工基本醫療保險結算單元年度可分配資金總額=當年度醫保基金收入總額(包括城鎮職工醫保基金,剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分攤計入額)-服務質量保證金(以當年度醫保基金收入總額的5%計) -門診特定病種費用-門診診查費-異地聯網即時結算費用-零星報銷費用(不含已納入定點醫療機構按分值結算的部分)-(按床日、項目結算費用)-大病保險費-其他支出。
城鄉居民基本醫療保險結算單元年度可分配資金總額=當年度醫保基金征收總額-服務質量保證金(以當年度醫保基金收入總額的5%計)-普通門診統籌費用-門診特殊病種費用-門診診查費-異地聯網即時結算費用-零星報銷費用(不含已納入定點醫療機構按分值結算的部分)-(按床日、項目結算費用)-大病保險費-其他支出。
第十九條 定點醫療機構的月預付資金總額,按照該定點醫療機構上年度醫保基金支付的月平均值確定。社會保險經辦機構每月20日前將預付款劃撥給定點醫療機構。
第二十條 參保人出院后10日內因同一疾病,重復在同一定點醫療機構住院的(惡性腫瘤放化療、疾病急性發作或其他特殊原因除外),不重復計算分值。
參保人在同一醫院內部轉科繼續住院治療的,按同一次住院結算。
第二十一條 參保人在定點醫療機構住院應辦而未辦理即時結算的,當次住院費用仍統一納入該定點醫療機構年終分值結算,參保人在社會保險經辦機構報銷的費用從該定點醫療機構醫保基金應支付額中全額扣減。
第二十二條 病種分類編碼或診治代碼與分值庫無法對應的,按非常見病種計算病種分值。
第二十三條 當年分值單價的確定。
各定點醫療機構職工(居民)醫保結算總分值=當年定點醫療機構職工(居民)醫保病例分值之和。
當年分值單價=〔年度可分配資金總額+全年按分值結算病種的參保人個人自付總額+大病(及職工補充)保險支付額〕÷當年各定點醫療機構結算總分值之和。
當年應該支付給各定點醫療機構住院基本醫療費用(下稱“年度應支付總額”)=(當年定點醫療機構結算總分值×當年分值單價)-當年定點醫療機構按分值結算病種的參保人個人自付總額-大病(及職工補充)保險支付額。
年度清算應償付額=年度應償付總額-月預付金額總額-參保人在社會保險經辦機構已報銷的費用。
如定點醫療機構醫保基金發生額未達到按上述公式計算出的年度應償付總額的,按實際發生統籌費用的105%為其年度應償付總額,但最高不超過按上述公式計算的年度應償付總額。
 
第五章 其它結算方式
 
第二十四條 部分未納入病種分值結算的特殊病種,按床日、項目、日間手術等方式進行結算。結算方式及標準由市社會保險經辦機構根據實際運行情況擬定。結算金額由各定點醫療機構所處結算單元的總控額中支付。
第二十五條 按床日結算的病種為:
(一)精神病結算標準:一類定點醫療機構每床日100元,二類定點醫療機構每床日135元,三類定點醫療機構每床日 150元。
(二)植物人結算標準:職工醫保,一類定點醫療機構每床日240元,二類定點醫療機構每床日260元,三類定點醫療機構每床日270元。居民醫保,一類定點醫療機構(鄉鎮衛生院)每床日200元,二類定點醫療機構每床日220元,三類定點醫療機構每床日240元。
床日數=出院時間-入院時間。
床日結算金額=總床日數×對應等級床日結算標準。
第二十六條 重度燒傷(燒傷面積≥40%,深度Ⅱ度以上)按項目結算。
第二十七條 符合開展日間手術的醫院,參照中國日間手術聯盟的指引及《轉發關于印發日間手術試點醫院名單通知的通知》(湛衛201864)要求,開展日間手術病種,結算標準另行規定。
 
第六章  監督管理
 
第二十八條 各定點醫療機構應按照醫療保險病種分值結算辦法的工作要求,遵守國際疾病分類標準(ICD-10)及診治編碼規則對疾病進行分類編碼。
第二十九條 各定點醫療機構應向社會保險經辦機構實時上傳參保人住院醫療費用明細,各級醫療機構每月的18日前,將上一個月度的出院病人的病案首頁上傳至社會保險經辦機構。
第三十條 各定點醫療機構向社會保險經辦機構及衛生和計劃生育局上報的參保人病案首頁數據必須一致,納入年度考核;各定點醫療機構不得推諉病人,定點醫療機構因推諉病人被查實的,按當年的年度考核方案扣減考核分數。
第三十一條 社會保險經辦機構不定期組織專家對定點醫療機構進行檢查,實行病案定期審核制度,建立病案首頁質量監控平臺,定期對定點醫療機構的病案質量評分、分值測算、CMI、時間及費用消耗指數、DRG綜合指數等相關指標進行公示,完善各項質量指標的監督機制。
第三十二條 定點醫療機構有分解住院、高套分值等違規行為的,該次住院不計算分值,并按本次住院上傳該病例分值的3倍予以扣分;違反行政法規的,按規定移交相關行政部門處理;構成犯罪的,依法移交司法部門追究相應法律責任。
第三十三條 定點醫療機構要嚴格按有關規定提供基本醫療服務,若使用超出基本醫療范圍的醫療服務和用藥,需由患者或其家屬簽字同意。
第三十四條 建立醫保醫師管理制度,對違規的醫保醫師按有關規定進行處理。
第三十五條 社會保險經辦機構對定點醫療機構實行年度考核,設定七項考核指標:
(一)總費用年增長率
各定點醫療機構各病種的住院總費用增長率控制指標為≤10%,超出部分在當年年度結算時折算為分數進行扣減。公式如下:
當年住院總費用基數=上年住院總費用-上年增長超標部分;
住院總費用增長率=當年住院總費用÷上年住院總費用基數×100%-100%;
定點醫療機構住院總費用增長超出扣分=當年住院總費用×(住院總費用增長率-10%)÷所在結算單元上年度分值單價。
定點醫療機構屬于下列情況的,兩個年度內不考核住院總費用增長率:
1.經衛計部門批準增加床位數≥30%且醫護人員等相關配置符合國家、省有關規定的;
2.定點醫療機構等級變更的;
3.被上級定點醫療機構托管的;
4.新增的定點醫療機構。
未納入考核的定點醫療機構,當年住院總費用增長超過20%部分,不納入次年住院總費用基數計算范圍。
實施第一年總費用基數按前兩年目錄內住院總費用進行確定。
(二)次均費用增長率
各定點醫療機構各病種的住院次均費用增長率控制指標為≤5%,住院次均費用增長率>5%的,超出部分在當年年度結算時折算為病種分數扣減,其中,新增或等級變更的定點醫療機構,以上年度同類別且同性質的定點醫療機構平均次均費用作為考核基數。定點醫療機構上年度住院次均費用增長超過5%的,超出部分不納入次均費用基數計算。公式如下:
住院次均費用增長率=當年住院次均費用÷上年度住院次均費用×100%-100%;
住院次均費用增長超出扣分=(住院次均費用增長率-5%)×當年住院總費用÷所在結算單元上年度分數單價。
(三)重復住院率
各定點醫療機構各病種的年度重復住院率控制指標為≤20%,重復住院率>20%的,超出部分在當年年度結算時折算為病種分數進行扣減。公式如下:
重復住院人次=住院總人次-住院總人數;
重復住院率=重復住院人次÷住院總人次×100%;
重復住院率超出扣分=(重復住院率-20%)×當年定點醫療機構總得分。
(四)大型設備檢查陽性率
參保人在市內定點醫療機構住院,大型設備(CT、MRI、大型X光機)檢查陽性率控制指標為≥70%(本考核項目數據由衛計部門提供),各病種大型設備檢查陽性率<70%的,在當年年度結算時折算為病種分數扣減。公式如下:
大型設備檢查陽性率超出費用=(70%-當年大型設備檢查陽性率)×當年大型設備檢查總費用;
大型設備檢查陽性率超出扣分=大型設備檢查陽性率超出費用÷所在結算單元上年度分數單價。
(五)跨縣(市)住院率
定點醫療機構跨縣(市)住院率(下稱“跨區域住院率”)的控制指標為≤30%,其中全市二級以上的公立醫院不參與此項考核。各定點醫療機構各病種跨區域住院率>30%的,在當年年度結算時折算為病種分數扣減。公式如下:
跨區域住院人次=住院總人次-所屬地參保人住院人次;
跨區域住院率=跨區域住院人次÷住院總人次×100%;
跨區域住院率超出扣分=(跨區域住院率-30%)×當年定點醫療機構總得分。
(六)“三大目錄”外費用比例
對各定點醫療機構年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例實行控制,三級定點醫療機構15%、二級定點醫療機構10%、一級定點醫療機構8%,超出部分費用折算為病種分數進行扣減。公式如下:
超出費用總額=(年度“三大目錄”外費用總額÷年度住院總費用-對應控制比例)×年度住院總費用;
超出費用扣分=當年超出費用總額÷上年度病種分值單價。
(七)非常見病種病例比例
對各定點醫療機構全年非常見病種病案數量(含按非常見病種核算的病案,不含按床日項目等其他結算方式結算的病案)進行考核,各定點醫療機構全年非常見病種病案數量比例控制指標為三類定點醫療機構≤9%、二類定點醫療機構≤7%、一類定點醫療機構≤5%,超出控制部分折算為病種分數進行扣減。公式如下:
非常見病種比例=非常見病案數量÷納入分值結算病案數量×100%;
非常見病種比例超標扣分=(非常見病種比例-對應控制指標)×當年住院總得分。
 
第七章 附 則
 
第三十六條 從2018年1月1日起,本市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險均按自然年度為結算周期,即每年的1月1日至12月31日(職工醫保大病保險2017年7月1日至2018年6月30日結算周期延長至2018年12月31日)。
第三十七條 醫保基金年度付費總額控制預算方案、年度結算方案由市社會保險經辦機構擬定,報市人社局批復后,市社會保險經辦機構公布并執行。
第三十八條 在實施過程中,根據實際情況,市人社局與市衛計局對相關條款、病種及相應的分值作適當調整。
第三十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局與市衛生和計劃生育局負責解釋。
第四十條 本辦法自發文之日起實施,有效期五年。
 
    附件: 1.A類醫院病種分值基準表.xlsx
     2.非A類醫院病種分檔分值基準表(一檔病種、二檔病種、三檔病種、診療方式、操作碼對應診療方式).xlsx
      3.全市各定點醫院的分類及檔次.xlsx
 
 
 
 
 

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