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城鎮職工基本醫療保險零星醫療費用報銷辦事指南

發布日期:2019-02-27 09:14:18      來源:湛江市人社局    點擊量:loading...

一、受理范圍
1.參加基本醫療保險,并按時足額繳納醫療保險費的參保人患病就醫,在基本醫療保險范圍之內的,享受醫療保險待遇。
2.參保人在定點醫療機構發生醫療保險范圍內的住院費用、特定門診費用。
    二、設立依據
1.《湛江市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(湛府﹝1999﹞51號);
2.《關于進一步完善市區城鎮職工基本醫療保險制度的意見》(湛府﹝2002﹞38號);
3.《關于調整城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》(湛人社﹝2013﹞81號);
4.《關于調整職工基本醫療保險待遇的通知》(湛人社﹝2014﹞192號);
5.《關于調整城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種有關問題的通知》(湛人社﹝2015﹞107號);
6.《中華人民共和國社會保險法》第二十八條;
7.《中華人民共和國社會保險法》第三十條;
 
    三、實施機關
湛江市社保局:負責市區參保人醫療費用;吳川市、雷州市、廉江市、徐聞縣、遂溪縣社保局:負責本縣(市)參保人醫療費用。
    四、辦理條件
設立依據
《湛江市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(湛府﹝1999﹞51號)
全文
《關于進一步完善市區城鎮職工基本醫療保險制度的意見》(湛府﹝2002﹞38號)
全文
《關于調整城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》(湛人社﹝2013﹞81號)
全文
《關于調整職工基本醫療保險待遇的通知》(湛人社﹝2014﹞192號)
全文
《關于調整城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種有關問題的通知》(湛人社﹝2015﹞107號)
全文
《中華人民共和國社會保險法》
第二十八條、第三十條
必要條件
1.滿足下列全部條件的,予以辦理:
   1) 就診前須連續繳費滿6個月;
2) 參保人異地住院,限公立醫院或當地醫保定點醫院的醫療費用
3) 異地定居特定門診,限選定的特定門診定點醫院的醫療費用。
2.不予辦理的情形:
   1)掛號、伙食、陪住和觀察室、家庭病床、聯合病房、康復病房的費用;
    2)在非定點醫院發生的費用;
   3)按法律、法規規定屬于責任人承擔責任的包括交通事故、醫療事故及人身傷害所發生的住院醫療費用;
4)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規規定的由個人承擔責任所發生的住院醫療費用;
    5)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或者治療的費用;
   6)個人故意所導致的醫療費用,如自殺、自傷等(精神病除外);
    7)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的醫療費用;
   8)明確規定由工傷保險支付的醫療費用。
    五、申請材料
1.就診資料:(1)醫療費用發票(2)出院小結或疾病診斷證明書(3)住院費用明細清單。以上資料均須醫院蓋章。
2.個人資料:(1)本人社會保障卡原件(開通銀行金融功能)(2)代辦的需提供代辦人身份證原件(3)屬特殊原因就醫的需提供特殊證明,如交通事故的要提供交警部門出具的證明。
表1湛江市城鎮職工基本醫療保險住院費用零星報銷材料目錄
材料名稱
要求
原件
份數(份/套)
紙質/電子版
醫療費用專用收據(發票)
財稅部門監制的加蓋醫療機構財務印章。           
1           
紙質           
疾病診斷證明/出院小結/出院記錄
加蓋醫療機構印章。           
1           
紙質           
醫療費用明細清單
與收據(發票)金額及日期相符。           
1           
紙質           
湛江市社會保障卡
已激活銀行儲蓄功能的。
1
紙質
代辦人身份證
屬代辦的。           
1           
紙質           
表2湛江市城鎮職工基本醫療保險特定門診費用零星報銷材料目錄
材料名稱
要求
原件
份數(份/套)
紙質/電子版
醫療費用專用收據(發票)
財稅部門監制的加蓋醫療機構財務印章。           
1           
紙質           
特殊門診費用明細清單
與收據(發票)金額及日期相符。            
1           
紙質           
湛江市社會保障卡
已激活銀行儲蓄功能的。
1
紙質
代辦人身份證
屬代辦的。           
1           
紙質           
    六、辦理收費
不收費。
    七、辦理流程
1.本事項窗口辦理流程如下:           
(1)受理。市區參保人向湛江市社會保險基金管理局醫保結算科遞交;縣區參保人向縣區社會保險基金管理局醫保股遞交。前臺受理人員核驗報銷材料,當場作出受理決定。參保人符合報銷資格,并材料齊全、格式規范、符合法定形式的,予以受理,出具《湛江醫保職工參保人住院費用報銷受理回執》;參保人不符合報銷資格或材料不齊全、不符合法定形式的,前臺受理人員不予受理,并進行告知參保人。
(2)審核。受理后,審核人員對報銷材料進行審核;符合審批條件的,出具《湛江市城鎮職工基本醫療保險零星醫療費用報銷支付清單》,加蓋實施機關印章;不予通過的,告知原因。業務流程大概時間為20個工作日。
(3) 領取支付清單。市區參保人到湛江市社會保險基金管理局醫保結算科領取;縣區參保人到縣區社會保險基金管理局醫保股領取。
 
2.本事項網上辦理流程如下:
    八、辦理地址及咨詢電話
1.窗口辦理地址
經辦機構名稱
地址
咨詢電話
辦公時間
湛江市社保局
赤坎區灣南路31 
3367960
逢工作日
雷州市社保局
雷州市西湖大道170
8492596
逢工作日
吳川市社保局
吳川市海濱街道海濱二路人社局大樓
5563477
逢工作日
廉江市社保局
廉江大道中208
6610297
逢工作日
徐聞縣社保局
徐城鎮徐海路137
4866022
逢工作日
遂溪縣社保局
遂城鎮文東路122
7758390
逢工作日
參保人可通過電話、網上、窗口等方式進行咨詢和審核進程查詢。
2.網上辦理網址
    無。  
3.辦理時間:周一至周五(工作日):上午8:30-12:00 下午:14:30-18:00
    九、投訴
參保人可通過電話、網上、窗口等方式進行投訴。
    電話:0759-12333 ;
    網址:http://www.gdzjsi.gov.cn。

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